Dalla newsletter on-line “Punto Sicuro” https://www.puntosicuro.it (a cui è possibile iscriversi online gratuitamente), riporto esempi di infortunio, descritti in specifiche schede della ATS Brianza.

Questo nell’ottica di analizzare gli infortuni da parte di RLS e lavoratori, per evitare che si ripetano.

Tra parentesi quadre e sottolineate i miei chiarimenti e le mie osservazioni al documento.

Marco Spezia 

Un infortunio mortale per sovrapressione in estrusore materie plastiche. Come è successo?

Come si sarebbe potuto evitare?

LAVORAZIONE

Comparto materie plastiche/manutenzione estrusore di “masterbatch” [miscela concentrata di pigmenti, coloranti e/o additivi, utilizzata per colorare e/o modificare le proprietà di un materiale plastico] per espansi

DESCRIZIONE DELL’INFORTUNIO

CONTESTO

In un’azienda dove si producono granulati di materie plastiche per espansi, durante la lavorazione di polietilene addizionato con azodicarbonammide, tramite un estrusore a doppia vite si verificava, per un malfunzionamento del dosatore, un carico eccessivo della macchina con conseguente blocco meccanico delle “viti”.

I due titolari con un operaio eseguivano diversi tentativi per far ripartire la macchina con esito negativo.

Si precisa che la macchina non era stata progettata per lavorare espandenti chimici, ma solo polietilene e scivolanti e pertanto non aveva portelli di scarico per l’eventuale sovrappressione interna tali da permettere uno sfogo in luogo sicuro.

Inoltre, la macchina non prevedeva il quadro di controllo per la temperatura e la pressione a causa di una modifica strutturale ad opera dell’azienda in relazione all’aggiunta di un gruppo “granulatore” [la modifica di una macchina eseguita dall’utilizzatore, senza il consenso del fabbricante costituisce reato].

DINAMICA DELL’INCIDENTE

Visti i primi tentativi di sblocco falliti, i due titolari con un operaio procedevano a smontare la filiera, i coltelli di granulazione e i puntali delle viti, a montare due golfari [anelli metallici da fissare ai carichi per consentirne il sollevamento] con una fascia collegata al carrello elevatore e a riaccendere le resistenze per portare il materiale nuovamente alla temperatura di plastificazione.

Il materiale espandente, sottoposto a ripetuti riscaldamenti, si era però degradato producendo gas e vapori in pressione; l’aumento della pressione interna dell’estrusore ha provocato l’espulsione violenta dei componenti metallici calettati sulla barra scanalata delle viti, scagliandoli come proiettili nell’ambiente circostante, cagionando la morte di due lavoratori e ferendone un terzo.

CONTATTO

Tra la parte superiore del corpo e gli elementi metallici proiettati.

ESITO TRAUMA:

Decesso di due lavoratori per lesioni multiple ad addome e cranio.

PERCHÉ È AVVENUTO L’INFORTUNIO?

DETERMINANTI DELL’EVENTO

• presenza di sovrapressione all’interno della camera di estrusione a causa della decomposizione della azodicarbonammide;
• smontaggio, a macchina calda ed in sovrapressione, della testa di estrusione e dei relativi “puntali” delle viti senza fine;
• ulteriore sovra riscaldamento della camera di estrusione.
• criticità organizzative alla base dell’evento:
• mancata formazione e addestramento specifico degli operatori che hanno effettuato la manutenzione;
• mancata valutazione del rischio della macchina e delle relative procedure per interventi in caso di blocco;
• macchina non adatta al tipo di lavorazione con materiali chimici espandenti, in quanto certificata dal costruttore per la lavorazione di altri tipi di materiale, e sprovvista di misurazione della pressione del “melt” (massa di materiale plastico fusa dal riscaldamento).

COME PREVENIRE

• utilizzare macchine adeguate alle lavorazioni specifiche con materiali espandenti, con misurazione della pressione del “melt”;
• in caso di anomalie, nello specifico in relazione a possibili blocchi di materiale nella camera di plastificazione, attenersi sempre a quanto previsto dal costruttore nel “manuale d’uso e manutenzione” [era disponibile il manuale per l’uso e la manutenzione presso la linea di produzione ed era stato diffuso ai lavori, con addestramento pratico?]
• predisporre adeguate procedure e relativo processo di informazione, formazione e addestramento per la lavorazione specifica e per le azioni da adottare in caso di blocchi [e consegna formale del manuale per l’uso e la manutenzione];
• effettuare una corretta valutazione dei rischi della macchina, prendendo in considerazione anche i materiali utilizzati e le eventuali possibili anomalie (sovrappressione);
• adottare di conseguenza specifiche procedure o istruzioni operative [e definire formalmente chi li deve attuare a tutti i livelli organizzativi aziendali].

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